Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA)

Qu’est ce que la DMLA ?

Une DMLA (Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age) est un vieillissement de la région maculaire du fond d’œil (c’est à dire la zone située au centre de la rétine et responsable de la vision fine). Cette dégénérescence conduit à une perte des cellules responsables du traitement de la lumière et de l’information visuelle, et entraîne donc une baisse d’acuité visuelle, plus ou moins rapide et sévère.

On distingue généralement 2 formes, la forme atrophique ou “sèche” dans laquelle on assiste à la disparition progressive des cellules du centre de la rétine (épithélium pigmentaire, puis photorécepteurs sus-jacents), et la forme exsudative, dite néovasculaire ou “humide” dans laquelle des vaisseaux anormaux issus de la couche vasculaire située sous la rétine (appelée choroïde) pénètrent sous et dans la rétine, et la détruisent. Classiquement, une classification différentie 3 types de néovaisseaux dans la DMLA exsudative : les néovaisseaux occultes ou type 1, les néovaisseaux visibles ou type 2 et les anastomoses chorio-rétiniennes ou type 3. Les deux formes sont parfois intriquées, et il existe donc tout un spectre d’atteinte rétinienne liée à la DMLA.

Qui est concerné ?

La prévalence globale de la maladie est de 1% avant 70 ans, 3% entre 70 et 80 ans, et 12% après 80 ans. En France, 4,4 millions de personnes sont atteintes de forme débutante, et 200 000 de forme évoluée. Les formes atrophiques sont un peu plus fréquentes que les formes exsudatives ou néovasculaire. Le principal facteur de risque est l’âge. Les patients ayant des facteurs de risque génétiques (gène ABCR4), constitutionnels (yeux clairs, sexe féminin, hypertension artérielle) et environnementaux (exposition à la lumière, carence en oligo-éléments et vitamines, tabac) sont préférentiellement touchés.

Les examens pour détecter la DMLA

Une baisse progressive ou brutale de l’acuité visuelle, ainsi que l’apparition d’une “tache noire” centrale (scotome) peut révéler une DMLA. Des déformations peuvent également être présentes. L’examen du fond d’œil par une rétinographie révèle des drusen (petits dépôts jaunâtres situés sous la rétine), des hémorragies, et/ou un œdeme rétinien. La Tomographie en Cohérence Optique (OCT) est l’examen clé qui permet de visualiser les néovaisseaux anormaux, le liquide sous – rétinien et les dommages tissulaires associés. L’angiographie à la fluorescéine et au vert d’indocyanine peut compléter le bilan initial dans les cas complexes de DMLA

Les traitements de la DMLA

Pour les formes débutantes, un traitement par supplément vitaminique associant vitamine E, vitamine C, zinc, lutéine, zéaxantine et Omega 3 a montré une certaine efficacité pour retarder l’évolution vers les formes plus avancées (http://www.nei.nih.gov/areds2).

Pour la forme atrophique, il n’existe actuellement aucun traitement médical, bien que de nombreux essais thérapeutiques soient en cours. Pour la forme néovasculaire ou humide, le traitement de référence est actuellement représenté par les molécules anti-angiogénique dirigées contre le VEGF (Endothelial Growth Factor) qui est le principal stimulus à la néovascularisation. Les anti VEGFs sont administrés par injections intraoculaires répétées (injections intra vitréennes ou IVT). L’injection est réalisée en consultation externe, dans des conditions d’asepsie oculaire, sous anesthésie topique.

Les schémas de traitement reposent sur une phase d’induction systématique de 3 injections consécutives à un mois d’intervalle puis un période de surveillance de 3 à 6 mois avec réinjection à la demande en cas de récidive exsudative. Par la suite différentes modalités de traitement sont possibles, notamment le TAE, Treat And Extend (une injection est réalisée à chaque visite dès lors que l’intervalle de récidive de l’activité du néovaisseau est à peu près défini) ou le PRN, Pro Renata (les visites sont plus rapprochées et l’injection est réalisée au plus proche de la récidive exsudative).