Chirurgie du glaucome

OBJECTIF

La chirurgie du glaucome cherche à diminuer suffisamment la pression intraoculaire pour stabiliser la dégradation du nerf optique et permettent de réduire ou supprimer le traitement médical hypotonisant.

Son but n’est pas d’améliorer la vision, ni le champ visuel, puisque le nerf optique détruit ne peut pas se régénérer.

Elle ne supprime pas la maladie glaucomateuse – à l’inverse de la chirurgie de cataracte qui enlève le cristallin opacifié et le remplace par un implant intraoculaire – mais elle cherche à stopper ou ralentir son évolution.

Bilan pré opératoire

Le traitement habituel du glaucome peut être modifié par le chirurgien lors de la visite préopératoire, mais sera maintenu jusqu’à l’intervention.
La visite pré-anesthésique est une obligation médico-légale et devra avoir été réalisée avant le jour de la chirurgie.

Déroulement de l’intervention

Il s’agit d’une intervention chirurgicale se déroulant en clinique, au bloc opératoire, sous anesthésie le plus souvent locale, en ambulatoire ou en hospitalisation courte.

Deux interventions principales peuvent être proposées : la trabéculectomie perforante et la sclérectomie profonde non perforante (SNP). Le choix de la technique est fait par le chirurgien en fonction du type de glaucome.

L’intervention consiste à réaliser une trappe sclérale permettant d’accéder au trabéculum que l’on affaiblit (sclérectomie non perforante) ou que l’on perfore (trabéculectomie perforante) afin de permettre à l’humeur aqueuse de sortir de la chambre antérieure de l’œil .
Le liquide peut alors s’évacuer sous le volet scléral, en passant sous la conjonctive, le plus souvent sous la paupière supérieure, où il forme une bulle de filtration.

Ce système de drainage se régule progressivement dans les semaines post-opératoires. Il peut être nécessaire de faire des réglages en fonction de la cicatrisation (injections, lasers … ) pour qu’au bout de 2 à 3 mois la pression soit normalisée et la filtration satisfaisante sans traitement.

Dans les deux types d’intervention, la qualité de la régulation pressionnelle dépend de la bonne cicatrisation de la zone de filtration. Des tamponnements peropératoires utilisant des antimitotiques peuvent moduler la cicatrisation et sont très souvent utilisés.

La trabeculectomie

Une communication directe par retrait d’un fragment du trabéculum obstrué permet de laisser passer largement l’humeur aqueuse. Le volet scléral est alors fermé par plusieurs points de suture. Les sutures pourront être enlevées au décours de la surveillance post-opératoire, selon la qualité de la filtration. Il s’agit d’une intervention où le globe est ouvert.

La sclerectomie non perforante

La communication se fait après pelage soigneux du trabéculum. La partie du trabéculum laissée en place préserve le globe d’une baisse trop brutale de la pression et fait de la sclérectomie profonde une chirurgie non perforante.

Elle impose le plus souvent des micropunctures laser sur le trabéculum restant, quelques mois ou années après la chirurgie. Cet acte est pratiqué par laser à l’occasion des consultations de surveillance.
Cette chirurgie est réservée aux glaucomes chroniques à angle ouvert.

MIGS

Un dernier type de dispositif de drainage par MIGS (Minimal invasive glaucoma surgery) accessible aux glaucomes à angle ouvert connaît un essor grandissant . L’espoir thérapeutique généré reste pour le moment confronté à une efficacité relative moindre par rapport aux chirurgies classiques.

La chirurgie combinée

Les interventions filtrantes peuvent être réalisées dans le même temps que la chirurgie de cataracte. Cette solution peut être modulée en fonction du degré d’opacification du cristallin et la surveillance postopératoire et les précautions à respecter seront alors adaptées.

Dans les cas de glaucomes stabilisés par un traitement médicameneteux bien toléré qui présentent une cataracte, il peut être réalisé une chirurgie de la cataracte avec mise en place de « stents », petits dispositifs insérés dans le trabéculum au cours de l’intervention de la cataracte afin de réguler la pression intra-oculaire et d’éventuellement réduire le traitement hypotonisant par la suite.

Chaque patient quitte la clinique avec une ordonnance de traitement et un rendez-vous pour la visite de contrôle.

Suivi post-opératoire

La surveillance postopératoire est un temps fondamental de la réussite des chirurgies filtrantes.
L’intervention filtrante génère dans tous les cas, une zone temporaire de fragilité du globe oculaire.
Le traitement hypotonisant sera arrêté sur l’œil opéré. Un relais par un traitement, combinant des antibiotiques à des anti-inflammatoires, est essentiel en post-opératoire pendant 2 à 3 mois, selon les termes indiqués sur l’ordonnance remise à la sortie de la clinique.

Les examens post-opératoires jugent de la qualité de la filtration, qui pourra être réadapté :

• par lésion de points par laser
• par ajout de points en cas de fuite ou mise en place d’une lentille thérapeutique
• par décollement de la zone de chirurgie à l’aiguille en cas de suite inflammatoire.

Dans tous les cas, les visites suivantes et l’instillation du traitement post-opératoire assurent la bonne qualité de la chirurgie et sa pérennité.

La coquille de protection devra être portée les premiers jours et la nuit pour éviter tout impact involontaire.

Les activités visuelles prolongées (lecture, ordinateur, télévision), même si elles sont souvent inconfortables du fait du larmoiement, ne présentent pas de danger.

La reprise d’une activité sportive et le maquillage ne sont pas autorisés avant 2 mois.

La conduite automobile est permise après vérification de l’acuité visuelle adéquate en consultation et si le champ visuel le permet.
Même avec une tension régulée par la chirurgie, la surveillance sera maintenue à vie, avec des champs visuels répétés réguliers afin de dépister la reprise évolutive du glaucome.

Le traitement et un contrôle du glaucome seront à poursuivre sur l’œil non opéré.

Feuille d’information SFO – Opération du glaucome chronique – Chirurgie filtrante